妊活セラピー事前アンケート

妊活セラピーを受けられる方は、妊活状況お知らせいただけると時間短縮になります。 (任意)

氏名

電話番号

生年月日
西暦---19701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001月---123456789101112日---12345678910111213141516171819202122232425262728293031

■妊活を初めてどれくらいですか？
これから～約1年～約2年～約3年～約4年4年以上

■現在のステップ
自己流タイミング(クリニックに行っていない)
　　　自然派妊娠希望妊娠方法にこだわらない
クリニックでのタイミング法--1回2回3回4回5回6回7回以上
クリニックでの人工授精--1回2回3回4回5回6回7回以上
クリニックでの体外授精
--1回2回3回4回5回6回以上
■クリニックで検査を受けられましたか？(分かる範囲でOKです)
採血でのホルモン検査
AMI検査
卵管造影検査
フーナーテスト
男性側　精液検査

■検査でなにか問題はありましたか？
あるない

■日頃から意識して行っている事があったら教えて下さい。食事,運動,温活etc(任意)

■事前に伝えておきたいことがございましたらご記入ください。(任意)